外来のご案内

書類ダウンロード

問診票ならびに同意書のダウンロードが可能です。
形式はPDFのみです。プリントアウトしたのち、ご記入をお願いいたします。

問診票

診の方は、事前に問診票のご記入をお願いいたします。
ご来院の際にご記入いただくことも可能ですが、あらかじめご用意いただくと受付がスムーズです。

  • 女性不妊症 問診票
  • 男性不妊症 問診票
  • 婦人科 問診票

同意書

凍結胚・凍結精子延長保存同意書および廃棄同意書のダウンロードが可能です。

  • 凍結胚・凍結精子延長保存同意書
  • 凍結胚・凍結精子廃棄同意書
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芝公園かみやまクリニック〒105-0014東京都港区芝2-9-10 ダイユウビル1F
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